La correzione della presbiopia

Per la correzione della presbiopia sono disponibili diverse tecniche, strategie e scuole di pensiero, ognuna delle quali presenta caratteristiche vantaggiose ma anche punti deboli.

Ci si deve quindi accontentare di compromessi ragionevoli in quanto attualmente la soluzione completa e definitiva non è disponibile, né forse esisterà mai. Pertanto, la parola chiave è personalizzare l’approccio, ritagliare su misura la soluzione, ovvero valutare con estrema attenzione in sede preliminare i modi diversi di vivere questa limitazione, che dipendono dallo stile di vita e dal modo di rapportarsi alle fonti d’informazione di ogni singolo paziente.

Il panorama di metodiche disponibili si articola principalmente in 3 diverse filosofie correttive.

1. 1. La più antica si chiama monovisione; consiste nel dividere i compiti tra i due occhi, assegnando a quello dominante la visione per lontano, e al dominato quella per vicino. Si agisce in pratica sul solo occhio non dominato (quello che si chiude per fotografare o sparare), inducendovi una miopia (quindi lo si fa vedere peggio da lontano) mediante l’applicazione di una lente a contatto oppure modificando chirurgicamente la curvatura della cornea con il laser ad eccimeri. A parte le questioni pratiche e tecniche presentate da ogni singola soluzione, la monovisione induce inevitabilmente uno squilibrio della visione binoculare che comporta svantaggi in quelle occupazioni che richiedono la collaborazione ottimale dei due occhi. Il 30% circa dei nostri pazienti la gradisce, il 30% la detesta, il resto la trova una soluzione valida soltanto in determinate condizioni.
   2. Un secondo approccio ricerca, in entrambi gli occhi, la visione multifocale, realizzabile con una lente a contatto, con il laser (Figura 1), le applicazioni di calore o radiofrequenza per rimodellare il collagene corneale (anche se la CK sembra ormai un cimelio da museo) oppure mediante l’inserimento all’interno dell’occhio di una lente, con o senza estrazione di cristallino (Figura 2), di una visione con due o più fuochi simultanei, che il cervello impara a scegliere a seconda delle diverse condizioni d’uso. Come la monovisione, anche il principio ottico della multifocalità presenta effetti indesiderati che richiedono un adattamento neuro-sensoriale e rendono indispensabili i preliminari test di idoneità.

Figura 1. La cornea può essere resa multifocale con l’ablazione del laser ad eccimeri (PresbyLASIK), con vari algoritmi (a) centro per vicino/periferia per lontano o vice versa, oppure con il laser a femtosecondi, che rimuove tessuto solo nello stroma, lasciando intatto epitelio e membrana di Bowmann (è la cosiddetta SupraCor, b, c)

Figura 2. Vari tipi di IOL bi e multifocali: la Tecnis (a),la Restor (b), la AcriLISA (c) e la m-Plus (d)

1. La terza modalità correttiva mira a ripristinare i meccanismi naturali dell’occhio, senza compromessi, per il recupero di una visione simile a quella dell’occhio giovane. Ne rappresenta un esempio la tecnica di espansione sclerale che si può effettuare con il laser (a erbio) oppure mediante l’inserimento di segmenti di materiale plastico inerte nella sclera, con l’obiettivo di rimettere in tensione le zonule, i “tendini” che comandano il cristallino e ne risvegliano la funzione. Una procedura chirurgica eccessivamente pesante, anche se poco rischiosa, ma soprattutto poco efficace e durevole, ha per ora confinato in un angolo la tecnica, preferendole la sostituzione del cristallino con impianto di lente intraoculare.

Cosa facciamo oggi per curare la presbiopia
Nella nostra pratica un protocollo accurato parte dalla raccolta di informazioni e di misure funzionali che definisce il profilo del paziente presbite, individuando motivazioni, attitudini, necessità e hobby individuali.

Nei pazienti ritenuti idonei una simulazione del risultato ottenuta con speciali lenti a contatto propone la fattibilità dell’intervento (“lei vedrà così, le piace?”, oppure “quale preferisce di tali situazioni?”). L’efficacia di tali test è straordinaria e consente di scegliere la soluzione migliore per il paziente nel 100% dei casi, compreso, se necessario, il consiglio di astenersi dalla chirurgia aspettando nuove soluzioni e continuando con i soliti occhiali. Un occhialino da presbite non è mai la fine del mondo, comunque molto meglio di aspettative disilluse e di maledizioni indirizzate al chirurgo o alla medicina in generale.

La correzione della presbiopia rappresenta l’ultima frontiera della chirurgia rifrattiva, ad un passo dall’eterna giovinezza funzionale. Siccome non crediamo che i comuni mortali potranno giovarsene in maniera duratura almeno nel prossimo futuro, la parola chiave qui è accontentarsi.

Migliori risultati
Negli ultimi decenni si è cercato in molti modi e con diverse tecniche (Chirurgiche e Laser ) di correggere la presbiopia in modo definitivo, ma i risultati spesso sono stati scadenti o poco duraturi.

Attualmente la tecnica più affidabile e duratura per correggere la presbiopia è la sostituzione del cristallino naturale con un cristallino artificiale Multifocale o meglio detto Trifocale ( Fig. 3 ). Questa tecnica consente di correggere quando è presente, anche la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo, offrendo la possibilità in oltre il 90% dei casi di abbandonare completamente l’uso degli occhiali.

Il limite di questa procedura spesso è legata al fatto che questi cristallini artificiali trifocali innescano, per la loro particolare geometria costruttiva, il formarsi di aloni a forma circolare intorno alle fonti di luce artificiali, soprattutto nella visione crepuscolare e nella guida di notte. Per i pazienti molto dinamici e che affrontano molte ore alla guida di notte può essere un grosso limite.

Figura 3: Alcuni cristallini artificiali Trifocali.

Cos’è la presbiopia?

La presbiopia è uno dei difetti visivi più comuni con il naturale processo di invecchiamento dell’occhio. A rigore, non appartiene alla categoria dei difetti visivi, come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo; potrebbe semmai trattarsi di un difetto di programmazione filogenetica, una previsione sbagliata della durata media della vita rispetto a quella consentita dalla società contemporanea.

La messa a fuoco alle distanze ravvicinate avviene grazie ad una lente naturale collocata all’interno dell’occhio: si tratta del cristallino. Mentre la cornea è statica e si mantiene relativamente stabile nel corso degli anni, il cristallino è molto dinamico, capace cioè di modificare automaticamente la sua forma e il suo potere, mettendo a fuoco gli oggetti lontani e/o vicini in pochissime frazioni di secondi. Tale autofocus biologico va inevitabilmente incontro, nel corso degli anni, a una serie di modificazioni di volume ed elasticità che ne pregiudicano progressivamente il funzionamento, provocando un fenomeno universale chiamato presbiopia (dal greco ‘occhio vecchio’), che impedisce la visione confortevole da vicino, nei soggetti normali, a partire dei 43-45 anni (Figura 4).

Figura 4. Nel soggetto presbite, in media intorno ai 45 anni, il cristallino non riesce più a focalizzare l’immagine di un oggetto posto a 30 centimetri, che si colloca dietro la retina (a). Una lente convenzionale da occhiale riporta l’immagine sul piano retinico (b)