Curare le lesioni retiniche

La profilassi e la terapia moderna delle lesioni regmatogene retiniche è da almeno trent’anni la fotocoagulazione laser.

La finalità dell’applicazione è creare un’ustione controllata della retina sana circostante la lesione, che viene circondata da tre file di spot (Figura 4), in maniera da provocare una cicatrice fibro-atrofica con iperplasia dell’epitelio pigmentato retinico, capace di saldare quest’ultimo con il neuro epitelio e impedire l’ingresso e l’accumulo di liquido sotto la retina.

Il trattamento è veloce e moderatamente fastidioso, necessita di dilatazione pupillare e dell’utilizzo di speciali lenti a contatto per la focalizzazione del laser sul piano retinico.

Non richiede particolari attenzioni e non comporta disagi nel post-operatorio, tranne una certa limitazione delle attività fisiche intense per circa un mese.

Figura 4. Trattamento laser argon di rottura retinica periferica “a ferro di cavallo”

Degenerazioni retiniche regmatogene

Le degenerazioni retiniche regmatogene comportano un rischio serio di provocare distacco di retina.

Il loro riscontro, anche occasionale, obbliga ad un atteggiamento prudente, con verifiche ravvicinate. Quando si riscontra un atteggiamento aggressivo di progressione, bisogna procedere senza indugi alla fotocoagulazione retinica preventiva con il laser.

La valutazione clinica deve sempre essere individualizzata, tener conto cioè della concomitante presenza di altri fattori di rischio come la famigliarità per distacco di retina, precedenti di distacco retinico nell’occhio adelfo, l’entità e la localizzazione dei sintomi (fosfeni e miodesopsie), la condizione del vitreo (distacco posteriore completo? Trazioni?), la presenza o meno del cristallino naturale o di uno artificiale.

Per questo motivo un’esplorazione con OCT può risultare particolarmente utile. La laserizzazione della retina, infatti, non è completamente esente da rischi nel lungo periodo. La consapevolezza di poter indurre o favorire lo sviluppo di membrane epiretiniche nel lungo termine, infatti, sta scoraggiando molti trattamenti che sino a qualche anno fa venivano eseguiti in maniera superficiale (“tanto non ci sono rischi”).

Di seguito vengono descritte le principali incriminate (Figura 2):

La degenerazione “a palizzata” (in inglese lattice, graticciata)

Molto frequente (presente in circa l’8% della popolazione e nel 40% dei pazienti con distacco di retina), si associa in particolar modo alla miopia, non necessariamente elevata e in alcune sindromi sistemiche come la Marfan, la Ehlers-Danlos e la Stickler.

Si tratta di aree di assottigliamento della retina periferica ben demarcate, ovalari o fusiformi disposte parallelamente all’equatore, associate a ialinizzazione o inspessimento dei vasi che conferiscono il tipico aspetto incrociato a righe biancastre (come di una palizzata).

Le lesioni sono bilaterali nella maggior parte dei casi e localizzate nei settori temporali superiori. Predispongono al distacco di retina per la frequente presenza di fori retinici o soluzioni di continuo all’interno delle aree interessate e per le forti aderenze tra il vitreo ed i margini della degenerazione.

Degenerazione retinica “a bava di lumaca” (in francese givre, brina)

Da taluni viene indicata come lo stadio precedente la degenerazione a palizzata, si presenta come una scia di numerosi puntini bianchi rifrangenti disposti in maniera da ricordare la bava delle lumache.

Frequentemente bilaterale, può portare alla formazione di rotture retiniche nel 20-30% dei casi per le aderenze vitreo-retiniche che si formano ai margini della lesione.

Retinoschisi degenerativa

La schisi è una separazione della retina in due foglietti, uno interno (vitreale) ed uno esterno (coroideale).

La variante acquisita, di aspetto piano o bolloso, si osserva in genere tra i 40-50 anni, nei quadranti infero-temporali, in entrambi gli occhi, spesso associata alla degenerazione microcistica.

Si tratta di una condizione autolimitantesi, quasi sempre benigna, meritevole soltanto di una cauta osservazione. In casi rari può mostrare una preoccupante tendenza a progredire verso il polo posteriore e a formare rotture di entrambi i foglietti al suo interno, con il rischio di provocare il distacco di retina.

In questi casi occorre procedere con le misure preventive, laser o chirurgiche, per salvare la funzione. Il laser si utilizza spesso per demarcare il confine della schisi con un’unica linea di spot, ovvero stabilire un riferimento per valutare la sua eventuale progressione.

La forma congenita X-linked (ereditaria e legata al cromosoma X) è già presente alla nascita e interessa la regione maculare nella quasi totalità dei casi.

Il bianco con e senza pressione

Si tratta di aree retiniche traslucide di aspetto bianco grigiastro ben distinte dalle aree retiniche adiacenti evidenziabili indentando la retina (con pressione) o senza.

Le aree di bianco senza pressione possono dare origine a rotture retiniche giganti lungo il loro margine posteriore.

Figura 2. Lesioni regmatogene classiche della periferia retinica. Degenerazione a palizzata o lattice (a), pigmentata con aderenze peri-vascolari (b, in alto a sinistra); con rottura (b, in basso a sinistra); rotture a ferro di cavallo (b, in alto a destra, ad ore 1 e 2); degenerazione a bava di lumaca (b, in basso a destra) con piccoli fori (c).

Le rotture retiniche

Le rotture retiniche sono vere e proprie soluzioni di continuo della retina, isolate o in corrispondenza di degenerazioni regmatogene.

L’aspetto classico è triangolare, “a ferro di cavallo”, con la base orientata verso la base del vitreo e l’apice tirato da una briglia di vitreo verso il polo posteriore (Figura 3).

Quando la rottura è circolare, un pezzo di retina (opercolo) si stacca e si muove all’interno del vitreo. Qualora venga coinvolto un vaso si verifica un’emorragia all’interno della retina o del vitreo con il suo intorbidamento diffuso (emovitreo).

Se la porzione di vitreo adiacente la rottura non è completamente staccata (in questa fase il paziente percepisce ancora lampi di luce), la trazione può allargare la rottura del neuroepitelio dall’epitelio pigmentato retinico e il vitreo colliquato infilarsi nella soluzione di continuo, provocando un distacco di retina.

Figura 3. Rapporti tra retina e vitreo in caso di rottura (retinal tear) e parziale sollevamento della retina (a). Visualizzazione di una rottura a lembo (“a bocca di pesce”) della periferia retinica (b) e disegno delle aderenze vitreo-retiniche (c)

La prevenzione del distacco della retina

La prevenzione del distacco di retina si fonda sul monitoraggio del comportamento (con l’osservazione periodica della periferia del fondo dell’occhio) e sull’eventuale trattamento laser delle lesioni predisponenti.

Queste lesioni sono definite regmatogene, ovvero a rischio di provocare il distacco retina come i fori, le rotture e i diversi tipi di degenerazioni che interessano la periferia retinica.

Il meccanismo di rottura della retina è strettamente connesso alla sua separazione, più o meno completa, dal vitreo, in corrispondenza di punti di aderenza che possono essere:

• fisiologici (ad esempio la testa del nervo ottico, i vasi retinici, la macula)
• patologici, ad esempio su esiti di infiammazioni-infezioni (cicatrici corio-retiniche)
• su aree periferiche di assottigliamento-degenerazione.

In casi rari la prevenzione ricorre alla soluzione chirurgica, quando le trazioni vitreali sono la componente più pericolosa (vedi Il distacco di retina). Bande di cerchiaggio episclerale e vitrectomia si associano allora al trattamento laser.

I sintomi

I sintomi tipici di queste patologie della retina sono:

• fotopsie (lampi e flash, soprattutto al buio), miodesopsie (percezione di corpi mobili di varia dimensione e forma)
• limitate riduzioni del campo visivo periferico

A volte però è possibile anche l’assenza completa di sintomi significativi.

In genere si ritiene la lesione sintomatica più pericolosa, per cui la percezione di lampeggiamenti nel settore di campo visivo corrispondente alla sede di osservazione della lesione rappresenta sovente il fattore decisivo per effettuare la profilassi con il laser.

Diagnosi e diverse tipologie di lesioni retiniche benigne

Oltre alle situazioni di sintomatologia analoga provocata da cause sistemiche (in genere alterazioni del microcircolo retinico), la diagnosi differenziale deve distinguere le numerose lesioni retiniche benigne, quindi da non trattare (non regmatogene), ma semplicemente da seguire con visite periodiche, in genere annuali, come ad esempio le degenerazioni (Figura 1):

• cistoide, caratterizzata dalle presenza di piccole cisti della retina periferica, a volte indistinguibili dalle cosiddette drusen, corpi colloidi rotondi bianco-giallastri pallidi, più o meno circondati da pigmento. Quando sono microscopiche e disseminate, assumono il tipico aspetto “a fiocchi di neve”. Frequente con l’avanzare dell’età (lesioni da accumulo), la degenerazione cistoide è spesso bilaterale e si associa alla retinoschisi acquisita, di cui sembra essere la causa;
• pavimentosa, aree di atrofia retinica biancastre, che lasciano trasparire la superficie della sclera e i vasi coroideali, spesso circondate da aree di pigmento;
• “a favo d’api” o reticolare, innocuo accumulo di pigmento fine e diffuso disposto a formare un disegno che ricorda molto le cellette degli alveari delle api (honeycomb) che però sovente si associa, per ragioni non chiare, a lampeggiamenti che allarmano molto il paziente;
• pigmentaria orale, tipicamente senile, forma una linea di pigmento con decorrenza parallela alla periferia più estrema (chiamata ora serrata).

Figura 1. Degenerazioni retiniche non regmatogene. Retinoschisi bollosa acquisita (a), con fori degli strati retinici interni (b); degenerazione pavimentosa (pavingstone) (c, d); drusen periferici (e); degenerazione “a favo d’alveare” (f), a “fiocchi di neve” (g) e microcistica (h)